Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.

Хроническая боль является, как уже стало понятно, сложной и запутанной проблемой.

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.В отличие от острой боли, которая проявляется при разном повреждении тканей, хронические боли часто не связаны с первичным источником и могут существовать как длинный облачный след от самолета в небе. Это может быть вызвано большим разнообразием факторов, таких как сон, настроение, мысли, или эмоции. И хроническая боль в большинстве случаев связана с другими проблемами со здоровьем, такими как ожирение, тревога, депрессия, или ишемическая болезнь сердца. Основной характеристикой острой боли является то, что она пропадает быстрее, чем происходит рубцевание раны, сигнал о предупреждении прошел, дальше началось восстановление тканей.

Хроническая боль – тянется намного дольше даже после периода заживления. Люди с такими болями идут к разным специалистам в ожидании ее купирования. К сожалению, на страхах пациентов и их информированности о механизмах боли нередко злоупотребляют и спекулируют. Разве вы не отдадите последние деньги, чтобы выяснить причину мешающей жить и строить планы боли? Сами пациенты, обмениваясь информацией, друг с другом мешают правильно диагностировать ее причину, и не все методы позволяют установить ее довольно четко. Не редко сам пациент раскапывает причину своей боли, уходя в такие дебри прошлого, что связывает совсем не с теми событиями ее спровоцировавшими.

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.Боль может возникнуть на стыке разных врачебных направлений. Например, хроническая тазовая боль — стык гинекологии, проктологии, урологии и неврологии. Боль в грудной клетке — стык кардиологии и вертебрологии с неврологией и ортопедией. Боль в лице — стоматология, лор и опять-таки неврология. К сожалению, в последнее время очень много болей списывают на остеохондроз или вертеброгенные боли, но так ли это (см. https://myfitnesslife.ru/mify-pro-bol-v-spine/). Это исключительно находка российских специалистов, для того чтобы описать неспецифические изменения по рентгену или МРТ, протрузия и грыжа считаются последней 4 степенью остеохондроза. Восприятие боли регулируется понятием болевого порога, который разный у разных людей.

Мы можем лучше понять сложность хронической боли и ее взаимосвязь с другими мульти-симптомными заболеваниями, узнав что-то о таком понятии, как теория систем.

Основная идея заключается в том, что хроническая боль часто обусловлена нарушением регуляции сложной системы, которая координирует защитные реакции на травму. Результаты работы такой суперсистемы складываются  от динамического взаимодействия между ее различными подсистемами: нервной, иммунной и эндокринной систем организма.

Определение сложных адаптивных систем

Понятию «система» можно дать следующее определение — это взаимосвязанная совокупность частей, которые взаимодействуют между собой, чтобы служить общей цели.

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.Сложная система состоит из частей, которые взаимодействуют между собой, вследствие чего она приобретает новые, более сложные свойства, которые отсутствуют у ее подсистем. Например, в экономике, системной экологии, движении стаи птиц и косяка рыб, отдельные члены ведут себя довольно просто, но их внутреннее взаимодействие посредством сигналов производит упорядоченный узор, который очень сложен.

Сложная адаптивная система, например организм, это тот, чье поведение является не просто реакцией на окружающую его среду, но целеустремленной и инициативной. Таким образом, сложная адаптивная система имеет некоторую степень свободы воли и интеллекта. В ней можно выделить рабочие подсистемы (иммунная), преобразовывающие вещество и энергию и управляющие (нервная и эндокринная), которые воздействуют на рабочие с помощью сигналов — молекулы гормонов и медиаторов (передатчики нервных импульсов).

В качестве примера можно привести ульи, колонии насекомых. В каждом случае члены системы роботизированы повиноваться своей модели поведения, которая очень проста. Но их взаимодействие в целом производит коллективное поведение, очень умное и адаптивное, способное поддержать свою целостность и противостоять негативному действию окружающей среды.

Откуда берется эта способность, если не от отдельных участников системы?

Появление и отсутствие центрального контроля

Поведение простой системы часто управляется центральным контроллером. Например, в системе домашнего отопления, термостат определяет, будет ли включен или выключен обогрев.

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.В комплексной системе, управление не находится в какой-либо конкретной области, но возникает из сложного взаимодействия различных частей. Например, колонии термитов — это невероятно сложный архитектурный проект, но нет ни одного термита, у которого есть комплект документов, являющийся руководством для выполнения строительных работ. Вместо этого, каждый термит просто следует своему заложенному алгоритму поведения.

Аналогичным образом, разум, который координирует систему болевой сигнализации, не размещен исключительно в нервной системе — это вытекает из взаимодействия нервной системы с другими системами организма, включая иммунную и эндокринную систему. Потому что разум, который создает боль широко распределен по всему мозгу и кроме того у тела, нет центрального управления с переключателем, который мы можем повернуть, чтобы просто выключить ее при желании. Вместо этого, мы должны изменить поведение системы в целом.

Системы и подсистемы

Сложные адаптивные системы являются многоярусными, они состоят из подсистем, которые в свою очередь состоят из более мелких подсистем, которые имеют свои подсистемы и так далее, объединенные внутренними «силами», настолько прочно, что они выступают как единое целое. Например, нервная система состоит из таких частей, как головной мозг, спинной мозг и периферических нервов, которые созданы из различных, специализированных типов клеток, и так далее.

Каждая подсистема имеет различную степень иерархической сложности. Например, нейрон может в некотором смысле «решить», что будут делать соседи в виде синапсов. Термит можете решить, где копать и т. д.

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.Сложные системы зависят друг от друга в обмене энергией и веществом, но в меньшей степени, чем элементы внутри них. Мы можем обратить наше внимание на различные иерархические ступени во вложенных подсистемах, приближать и фокусироваться на разных уровнях сложности. Нет ничего упрощенного или ошибочного в рассмотрении поведения только одной части целого, пока мы помним, что это только часть. Без условности здесь не обойтись.

Например, анализируя чью-то боль, мы можем сосредоточить внимание на болевых рецепторах. Хотя они относительно простые и работают на рефлексах, такая маленькая подсистема в болевой сигнализации суперсистемы, они имеют некоторую малую степень интеллекта, и могут “решить», нужно ли сообщать об определенных угрозах мозгу. Мы можем воздействовать на них, например, принимая нестероидные противовоспалительные средства, чтобы уменьшить местное воспаление и снизить их чувствительность.

Когда мы рассматриваем высший уровень системы, такой как головной мозг, мы находим гораздо более высокий контроль над болью из-за высокого уровня интеллектуальных возможностей. Эта та самая психогенная боль, те самые психосоциальные факторы. Реакция на боль, индивидуальное ожидание от боли,  в зависимости от ваших опасений, страхов все смешивается между собой.

Гомеостаз, стресс и гормезис

Сложные адаптивные системы изменяются, для того чтобы поддерживать состояние равновесия по отношению к меняющейся среде.

Гомеостаз-это состояние равновесия, способность системы сохранять постоянство своего внутреннего состояния посредством скоординированных реакций, направленных на поддержание динамического равновесия. Если тело не сохранит гомеостаз, оставаясь в пределах определенных диапазонов тепла, уровней жидкости, давление крови, оно умрет.

Аллостаз – иное состояние организма, которое формируется при многократном перманентном воздействии стрессовых факторов. Через аллостазис метаболизм, нервная, сердечно-сосудистая, иммунная системы защищают организм, отвечая на стрессорные воздействия. Ценой этого приспособления становится аллостатическая нагрузка, возникающая в результате постоянной или повторяющейся активации выделения гормонов стресса (медиаторов аллостаза).

Стресс-это реакция, направленная на приспособление нашего организма к каким-то изменениям в среде. Он возникает тогда, когда изменения непривычны для нас, года нет готовой программы действия при столкновении с чем-нибудь новым.

Гормезис – это влияние на организм малых доз вредных воздействий, происходит, когда небольшое количество определенного стрессора выгодно, это уникальный механизм получения пользы из вреда.

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.Физические нагрузки являются самыми известными формами гормезиса. Правильно рассчитанная доза — не слишком много, но и не слишком мало – помогает активировать и стимулировать защитные механизмы системы, реагирующую на стресс, что делает нас здоровее и улучшает способность противостоять тем же стрессорам в будущем. Тем не менее, это же правило касается практически любого вида стресса, в том числе воздействие токсинов, тепла, холода, тревоги, микробов и т. д., главное чтобы уровень стресса не переходил грань, где он начинает угнетать организм и становиться опасным. Таким образом, здоровье — это не обязательно снижение всех форм стресса до как можно более низкого уровня. Вместо этого, нужно искать оптимальное дозирование нагрузок – не слишком высоких, но и не слишком низких.

Стресс оказывает разрушительное воздействие на наш организм, когда становится неконтролируемым, точнее, когда неконтролируемым становится стрессорное воздействие. В тот момент, когда мы не можем избежать его, избавиться от него или приспособится, как например, к боли, предсказать появление стимула вызывающего стресс в этих регулярно повторяющихся ситуациях, вот тогда он приводит к нарушению здоровья.

Если у пациента доминирует в структуре психогенная боль или боль с огромным психогенным или психоэмоциональным сопровождением, то, конечно, здесь акцент ставится на антидепрессантах, на нейролептиках и, скорее всего, на психотерапии, которую должен проводить специалист, понимающий структуру боли и то, откуда боль берется.

Аттракторы

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.Как сложные системы без какого-либо централизованного контроля поддерживают гомеостаз и создают адаптивные реакции на стресс?

У сложных систем образовываются критические точки, где возникают нелинейные связи между явлениями, под этим подразумевается то, что малые события могут породить грандиозные последствия. Во-вторых, для них характерны ситуации, в которых будущее неоднозначно определяется настоящими (начальными условиями). Это означает, что в зависимости от критических условий возможны различные варианты развития событий, различные альтернативы пути изменения системы. Выбор пути в конечном варианте зависит от субъективного фактора – воли, сознания, разума человека.

Хотя развитие сложных нелинейных систем потенциально может создавать почти бесконечное количество разных своих состояний, есть определенные устойчивые конечные состояния — в сторону которых они стремятся. Такие состояния по этой теории называются аттракторами.
Аттрактор – это устойчивое состояние, к которому направляется эволюция системы и они вносят свой вклад в стабильность.

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.Вот распространенная метафора для описания того, как динамическая постоянно развивающаяся система всегда стремиться к определенному состоянию. Аттрактор – как яма, ко дну которой шар скатится, независимо от того, с какого места на стенке ямы он начинал свой путь.

В контексте боли, мы можем в качестве аттрактора, к которому тяготеет система, принять нормальный уровень болевой чувствительности. Травмы будут возмущать систему, и вызывать немедленное повышение чувствительности в районе травмы (через периферические воспаления и центральную сенситизацию). Но через некоторое время чувствительность системы должна быть снижена к исходному уровню.

Но, что произойдет, если шар толкнули так сильно, что он перескочит из одной ямы в другую? Это сдвиг фазы, который устанавливает новый структурный аттрактор болезни.

На него влияет:

  • наследственно-генетический фактор;
  • перенесенные заболевания детства, усиливающие ранимость органов или систем;
  • условия воспитания, перенесенные психотравмирующие ситуации;
  • личностные особенности дискретного типа.

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.Таким образом, заболевание – связано с индивидуальным развитием организма, адаптационно-компенсаторный психосоматический процесс. А здоровье – процесс динамического равновесия адаптационных и компенсаторных механизмов. Если происходят скачки между стабильными состояниями, возникает болезнь. Обострение заболеваний – многоуровневая дезадаптация, ремиссия – включение механизмов компенсации более высокого уровня, чем предыдущий.
Тяжелая травма может поднять болевую тревогу системы до такой степени, что исходный уровень болевой чувствительности не возвращается к нормальному уровню, даже после заживления. Хронический региональный болевой синдром (ХРБС) является примером фазовых сдвигов вызывающих тяжелые нарушения в регуляции обороны суперсистемы.

Петли обратной связи

Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.Аттракторы частично устанавливаются петлями обратной связи. Петля обратной связи представляет собой совокупность взаимосвязанных логических, такой же точки зрения отношений, которые создавая обратную связь, либо усиливают (положительная ОС), либо ослабляют (отрицательная ОС), состояние системы, ведя ее на следующий виток изменений, осуществляя как передачу, так и возврат информации.

Отрицательная обратная связь создает самокорректирующий эффект, при котором изменение выходного сигнала системы приводит к такому изменению входного сигнала, которое противодействует первоначальному изменению. Например, когда термостат обнаруживает увеличение тепла, он будет снижать обогрев и наоборот. Таким образом, отрицательная обратная связь способствуют стабильности.

В положительной обратной связи, изменение выходного сигнала системы приводит к такому изменению входного сигнала, которое способствует дальнейшему отклонению выходного сигнала от первоначального значения – самоусиливающий эффект. Это в основном и создает порочный круг. Представьте себе поведение толпы в забастовке, или паническое бегство рогатого скота. Положительная петля обратной связи может привести к переменам в организме очень быстро, которые надо решать очень срочно, потому что она отодвинет систему от равновесия. Положительная ОС обычно находится под контролем общей отрицательной ОС, которая представлена в тех системах, где есть какие-либо проблемы.

Вот пример, как отрицательные, так и положительные петли обратной связи работают вместе, чтобы создать адекватный ответ на травму. Во-первых, положительные петли обратной связи вызывают быстрое повышение чувствительности к угрозе: повреждение ткани вызывает воспаление, что повышает еще большую чувствительность болевых рецепторов, заставляя их возбуждаться гораздо чаще, и приводит к развитию нейрогенного воспаления, что повышает чувствительность ноцицепторов еще больше. Далее, под действием ноцицептивных импульсов возникает центральная сенситизация, повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, которые осуществляют проведение сигналов к различным отделам головного мозга, которые осуществляют оценку болевых сигналов, формируя ощущения, связанные с локализацией, интенсивностью и характером болевого ощущения. В итоге человек убирает конечность из зоны, в кторой наносится повреждение. Таким образом, ноцицептивная система, обеспечивающая формирование боли, является многоуровневой и иерархически организованной.

Эта петля положительной обратной связи является нормальной частью ответа организма на травму и помогает создавать быстрые изменения, которые необходимы для реагирования в чрезвычайных ситуациях. В какой-то момент (и особенно после заживления повреждений), отрицательная ОС должна начать свою работу, чтобы разорвать порочный круг боль и прекратить воспаление.

Один из способов отрицательной обратной связи, который помогает стабилизировать уровень боли, это нисходящая модуляция. При помощи петли обратной связи мозг угнетает болевые импульсов, посылая тормозящие сигналы вниз по спинному мозгу, активируя опиоидные рецепторы, подавляя реакцию задних рогов спинного мозга, поставляющих информацию в Хроническая боль, где искать источник. Часть 1.вышележащие отделы ЦНС. Подавление сигналов боли можно добиться, стимулируя такие же болевые волокна на другом участке тела, например, погружая руку в ледяную воду (или с помощью физических упражнений, и, вероятно, прокаткой пенного ролик), когда одна боль подавляет другую боль. Интересно, что многие люди, страдающие от хронической боли, в том числе синдром раздраженного кишечника и фибромиалгии, как известно, имеют проблемы с активацией нисходящего торможения. С точки зрения систем, а это значит, что их отрицательные обратные связи не контролируют положительные петли обратной связи.

Положительные петли обратной связи, вероятно, играют важную роль при аллодинии, мигрени, и различных аутоиммунных заболеваний. В каждом случае длительный болевой стимул заставляют систему выйти из-под контроля очень быстро, снижая тормозные антиноцицептивные сигналы.

Что может спровоцировать такие последствия, опишу во второй части.

Отправить ответ

avatar
  Уведомления об ответах  
Уведомлять о